Резистентність до протимікробних препаратів: повторення "трагедії загального надбання"

Коли на початку цього року "супербактерій", які містять ензим NDM1, атакували Індію, Пакистан та Сполучене Королівство, ЗМІ звинуватили в їх розповсюдженні медичний туризм. Однак у цьому інтерв'ю професор Джон Конлі виступає з тезою про те, що більш важливою темою є надмірне використання антибіотиків та зловживання ними, які ведуть до резистентності до протимікробних препаратів, що є темою Всесвітнього дня здоров'я 2011 року.

Джон Конлі є професором медицини, мікробіології та інфекційних захворювань і патології та лабораторної медицини в Центрі резистентності до протимікробних препаратів при Університеті Калгарі, Канада. Він також є співдиректором Інституту з питань інфекції, імунітету і запального процесу ім. Снайдера при Університеті Калгарі і був головою Правління Канадського комітету по резистентності до протимікробних препаратів.

Питання: У чому особливість цієї резистентності нового типу, що іменується NDM1?

Відповідь: NDM1 - це ензим, який викликає резистентність до одного з найбільш дієвих класів антибіотиків, так званих карбапенемам, проте картина, що спостерігається у багатьох відношеннях відрізняється від того, що ми бачили до сих пір. У порівнянні з минулими випадками цей новий тип резистентності зафіксований у багатьох бактерій різних видів, і, принаймні, один з 10 таких штамів містить NDM1, й мабуть, є панрезистентним, що означає, що нам не відомий жоден антибіотик, за допомогою якого на нього можна впливати. Другий привід для занепокоєння пов'язаний з відсутністю значних нових розробок в області протимікробних препаратів. По-третє, ця особлива форма резистентності визначається набором генів, які можуть легко передаватися між бактеріями. По-четверте, ензим NDM1 виявлений в найбільш поширеної серед людей бактерії E. Coli, яка найчастіше викликає інфекцію сечового міхура і нирок. Ще один привід для занепокоєння пов'язаний з тим, що один з двох препаратів, потенційно здатних лікувати інфекцію, викликану одним з цих нових полірезистентних штамів, - колістін - виявляє токсичну дію на нирки приблизно у третини людей.

Питання: Чи є це апокаліптичним сценарієм світу, позбавленого антибіотиків?

Відповідь: На жаль, що стосується цих нових полірезистентних штамів з NDM1 та їх потенційної здатності поширитися по всьому світу. Лікарі зіткнуться із жахливою дилемою, коли ниркова інфекція у вагітної жінки, викликана панрезістентним штамом з NDM1, перейде в кровотік і лікувати її буде нічим. По суті, ми виявилися відкинутими в епоху, коли антибіотики не існували.

Питання: Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) оприлюднила в 2001 році глобальну стратегію зі стримування резистентності до протимікробних препаратів, зробивши особливий наголос на надмірне використання та зловживання протимікробними препаратами в якості головних причин стійкості до ліків. Що з нею стало?

Відповідь: У 2000 році в доповіді з серії інфекційних захворювань - "Подолати резистентність до протимікробних препаратів" - колишній Генеральний директор ВООЗ д-р Гро Харлем Брундтланд охарактеризувала зростаючу резистентність до протимікробних препаратів як глобальну кризу, однак подальше оприлюднення глобальної стратегії і кампанії під керівництвом ВООЗ збіглося терактами 11 вересня 2001 року. Ці глибоко трагічні події, а також переключення уваги на безпеку та біотероризм відтіснили на задній план підготовку і здійснення цієї кампанії і повністю виключили отримання від неї будь-якої віддачі.

Питання: Чого можна досягти за допомогою Всесвітнього дня здоров'я 2011 р. в плані стримування резистентності до протимікробних препаратів?

Відповідь: Подібна націленість дає ВООЗ унікальну можливість вийти на авансцену і об'єднати зусилля своїх співробітників, що ведуть роботу в цій області на напрямках раціонального використання лікарських засобів, мереж епіднагляду, лабораторій, групи Всесвітнього дня здоров'я, групи щодо попередження інфекцій та боротьби з ними й інших, щоб створити цільову групу в масштабах всієї організації для оновлення і відродження тієї відмінної роботи, яка була зроблена десять років тому. Крім того, держави-члени і ВООЗ можуть зосередити свою увагу на Міжнародних медико-санітарних правилах (ММСП) стосовно до цих нових панрезістентним штамів з NDM1. Чи є поширення штамів резистентних бактерій з NDM1 подією в галузі суспільної охорони здоров'я, що мають міжнародне значення? Гадаю, що відповіддю на це питання є однозначне "так". Ми є свідками поширення таких штамів у міжнародних масштабах. На початку вересня цього року Сполучені Штати Америки (США) повідомили про реєстрацію таких випадків у трьох штатах, а Канада - у трьох провінціях. Про такі ж випадках повідомили Австралія, Бельгія, Японія, Швеція і В'єтнам, так що штам вийшов за межі Індії, Пакистану та Сполученого Королівства Великобританії і Північної Ірландії, де спочатку було зроблено його опис. Залучення ММСП могло б сприяти встановленню загальних стандартів у відношенні епіднагляду і боротьби зі штамами, що містять NDM1.

Питання: Де резистентність до протимікробних препаратом викликає занепокоєння?

Відповідь: Це відбувається всюди, але викликає особливе занепокоєння в країнах, де призначення протимікробних препаратів не регулюється і де антибіотики знаходяться у вільному продажу. Так йде справа в багатьох країнах, у тому числі в таких багатонаселених країнах, як Китай та Індія, де продажі антибіотиків мабуть ростуть одночасно зі збільшенням більш заможного середнього класу, а також у багатьох країнах Африки та Центральної і Південної Америки. Проте вживання антибіотиків людьми не йде ні в яке порівняння з використанням антибіотиків в агро-харчовій промисловості - у скотарстві, птахівництві та свинарстві, рибництві, бджільництві, де ці агенти використовуються для стимулювання зростання. Згідно з деякими оцінками, за вагою в організм тварин і риб вводиться по крайней мере в 1000 разів більше антибіотиків в абсолютному вираженні, ніж використовується людьми.

Питання: Як можуть уряди узгодити економічні інтереси фермерів та інтереси населення в плані здоров'я?

Відповідь: Щоб зупинити надмірний вилов риби в Атлантичному океані біля східного узбережжя уряди Канади і США ввели безстроковий мораторій на вилов тріски на Великій Ньюфаундлендській банці. Від рибалок надходили скарги, проте це рішення було необхідне. На жаль, запаси тріски ще не відновилися, і деякі вчені побоюються, що наслідки надмірного вилову тріски, можливо, є незворотними. Резистентність до протимікробних препаратів можна порівняти з наведеним сценарієм надмірного вилову, надмірним вибиванням трав'яного покриву худобою на пасовищах загального користування або зведенням лісів на острові Пасхи, що призвело до вимирання населення. Резистентність до протимікробних препаратів є наслідком триваючого надмірного використання антибіотиків в поєднанні з постійним посиленням резистентності. Рішення полягає в досягненні належного екологічної рівноваги. Приходить час, коли уряди і регулювальні органи повинні приймати важкі рішення. Європейський союз (ЄС) зробив це, заборонивши стимулювання зростання худоби за допомогою протимікробних препаратів. Мова йде про довгострокове прояві політичної волі з розробкою планомірного підходу.

Питання: Який прогрес досягнутий урядами у стримуванні резистентності до протимікробних препаратів?

Відповідь: У Франції здійснювалася програма інформування громадськості з метою скорочення резістентності до антибіотиків під назвою "Антибіотики не застосовуються автоматично", яка привела за п'ять років до скорочення на 26,5% вживання антибіотиків при грипоподібних синдромах (які мають значною мірою вірусну природу). Є й інші приклади, в тому числі програма "Get smart" ("міркуй!") в США, орієнтована на розумне використання антибіотиків, а канадська програма "Do bugs need drugs?" ("А чи потрібні мікробам ліки?") Призвела до скорочення майже на 20% використання антибіотиків при інфекціях дихальних шляхів на рівні громад. Вона була прийнята рядом провінцій, але, на жаль, не Агентством громадської охорони здоров'я Канади.

Питання: Як нам донести до пацієнтів розуміння того, що антибіотики не роблять впливу на вірусні інфекції, наприклад застуду?

Відповідь: Це дуже важливе положення. Багато згаданих мною кампанії включали інформування громадськості. Як показує поведінковий аналіз, лікарі та інші медичні працівники, які виписують рецепти, часто піддаються тиску з боку пацієнтів і призначають антибіотики, оскільки бояться втратити пацієнтів. Тому уряди і організації пацієнтів повинні працювати спільно. Лідерство з боку ВООЗ і звернення в рамках Всесвітнього дня здоров'я 2011 можуть мати вирішальне значення для акцентування цих важливих звернень, адресованих широкій громадськості.

Питання: Крім Всесвітнього дня здоров'я які ще міжнародні зусилля докладаються з метою вирішення цієї проблеми?

Відповідь: Є ряд зрушень. У минулому році прем'єр-міністр Швеції [Фредерік Рейнфельдт], який виконував на той момент функції Голови ЄС, і Президент Сполучених Штатів Америки [Барак Обама] заснували спільну цільову групу ЄС-США по резистентності до протимікробних препаратів, і в цьому році на травневій сесії Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я міністр охорони здоров'я та соціальних питань Швеції [Горан Хагглунд] закликав ВООЗ проявити лідерство у вирішенні проблеми резистентності до протимікробних препаратів. Таким чином, через десять років після виходу в 2000 році доповіді ВООЗ ми повернулися до вихідної точки й стали свідками того, що пов'язані з резистентністю ставки ще більше зросли. У червні 2010 року Центр глобального розвитку в своїй новій доповіді закликав ВООЗ звернути назад те, що він охарактеризував як "десятиліття ігнорування" резистентності до лікарських засобів. У вересні 2010 р. в доповіді Інституту медицини Сполучених Штатів Америки резистентність до протимікробних препаратів була охарактеризована як "глобальна катастрофа одночасно в галузі суспільної охорони здоров'я та екології". У ньому міститься посилання на знамените есе Гарретта Хардіна, опубліковане в 1968 році в журналі "Наука", де той писав, що трава на общинних пасовищах згодовується дочиста, оскільки ніхто за ними не доглядає. У цьому полягає трагедія загального надбання і, аналогічним чином, трагедія антибіотиків. Хто дбає про "загальне надбання" в плані надмірного використання та зловживання протимікробними препаратами у ветеринарії, агро-харчової промисловості і серед людей? На жаль, нас спіткала екологічна трагедія, що має схожість з "трагедією загального надбання".

www.who.int